Prof. Dr. José Knoplich
Segundo as estatísticas o ombro é a terceira articulação mais importante em relação às patologias osteomusculares, que causam problemas de afastamento do trabalho e de queixas que afetam a qualidade de vida das pessoas.
Com a dificuldade de definir os quadros clínicos nas diversas afeções específicas dessa região, o conjunto dos distúrbios do ombro passam a receber o nome genérico de bursites. Desde 1983, foi descrita uma alteração anatômica que causa uma síndrome específica que para ser resolvida deve-se em muitos casos recorrer à cirurgia. É a síndrome do impacto, que é pouco conhecida.
Introdução
De 38,5 milhões de consultas realizadas durante o período de 1995-1996 nos Estados Unidos, 5,3% foram ao consultório do ortopedista, mas que correspondia a 28.3% de todos os acidentados. As razões mais freqüentes das consultas foram queixas sobre joelhos, visitas de pós operatório, problemas de coluna e do ombro.
De 1.546 pessoas que responderam a um questionário, na Inglaterra sobre as dores que sentiram nas articulações na última semana; 30% responderam que tiveram dor na coluna, 21% no pescoço e 20% nos ombros.
Dentre os 20,5 milhões de aposentados por invalidez nos Estados Unidos, em primeiro lugar estão as afecções da coluna, em segundo o joelho e em terceiro o ombro. Existem pois uma série de fatores ligados a patologia do ombro resultantes de degenerações, infecções, traumatismos e atritos causados pelo trabalho e o esporte que são rotulados como sendo "bursite" do ombro, na fase aguda. Termos, como Duplay, tendinite, bursite, calcificação, periartrite etc., têm como base apenas a descrição dos sintomas, a dor e a incapacidade funcional do ombro mas não caracterizam o verdadeiro problema ou suas causas. As queixas crônicas do ombro que são incluídas nessas denominações genéricas são: a síndrome do impacto, ombro congelado e tendinite do bíceps.
Síndrome do Impacto
Frost e colaborador analisam o risco da síndrome do impacto em 1.591 trabalhadores que usavam o ombro intensamente no seu trabalho de açougueiro num período de 1986 a 1993, encontraram um índice de prevalência de 5.27(95% intervalo de confiança (IC), 2.09 a 12.26) entre os que estavam trabalhando, na ativa, e 7.90 (95% CI, 2.94 to 21.18) entre os trabalhadores já aposentados. Os autores concluem que o trabalho intenso com o ombro, acumula traumatismos com o passar dos anos que aumentam os riscos de surgir a síndrome do impacto, em pessoas anteriormente sem queixas (3)
A síndrome do impacto, descrita em 1927 só foi entendida e estadiada em 1983 por Neer,(1). Consiste no choque da grande tuberosidade do úmero, tendão do supra-espinhal e a cabeça longa do bíceps de encontro ao arco córaco-acromial, no movimento de elevação do braço. As estruturas do manguito rotador, a cabeça longa do bíceps e a bursa subacromial são continuamente comprimidos pela porção anterior e inferior (terço anterior) do acrômio, pelo ligamento córaco-acromial e pela articulação acrômio clavicular. Essa síndrome é confundida com a "bursite" e outros designações, sendo que em inglês é designada de "impingement syndrome". Neer(1) também delineou as normas para seu tratamento e diagnóstico, através de radiografias com posicionamento especial do membro superior e ombro que permite uma correta avaliação do quadro fisiopatólogico e até ergonômico da articulação.
O tratamento dessa síndrome consistia, antes dessa nova concepção em repetidas infiltrações ora no tendão, na articulação gleno-umeral ou na bolsa subacromial, acompanhadas de medidas fisioterápicas como a "roda de ombro", sem qualquer fundamentação científica. O paciente, assim como o clínico e até o ortopedista e o reumatologista tinham uma resignação, frente ao freqüente insucesso dessas medidas.
Quando alguém eleva o braço acima da cabeça, a parte final do tendão do supra-espinhal, denominada de área crítica, é espremida (apertada, comprimida) entre duas estruturas rígidas, a grande tuberosidade do úmero e a porção ântero-inferior do acrômio junto com o ligamento córaco-acromial.
Em algumas pessoas existem certas altercações anatômicas na grande tuberosidade ou no arco córaco-acromial, que com o passar do tempo acabam levando a um processo crônico irritativo, que se traduz clinicamente por dor na região antero lateral do ombro, durante o movimento de elevação do braço; esta entidade é chamada de "síndrome do impacto".
Sinais clínicos
Clinicamente, a síndrome do impacto se caracteriza por ser evolutiva e foi dividido em três fases: na primeira, surge edema e hemorragia do tendão, ou seja, uma tendinite aguda cuja dor aparece apenas durante a atividade física; na segunda fase, já aparece a fibrose do tendão, com a dor manifestando-se durante e após a atividade física, persistindo à noite; na terceira fase, de rotura do tendão do manguito rotador, além da dor, surge uma disfunção progressiva.
As manobras propedêuticas mais importantes para o diagnóstico são a "manobra de Neer" ou "teste do impacto", que consiste na elevação passiva do braço em rotação interna, em que o doente deve referir dor, e a "manobra de Jobe", feita com o paciente exercendo força contra a pressão do examinador, segurando os braços em 90 graus de elevação e rotação interna. Esse teste pode ter três resultados: fase 1- força normal sem dor; fase 2 -força normal com dor e fase 3- força diminuída com dor já há lesão do manguito rotador.
Diagnóstico por imagens
Radiograficamente, pode-se avaliar o arco córaco-acromial através de duas incidências, descritas: A primeira é chamada de céfalo-caudal e é feita com uma incidência simples antero posterior de ombro, com a ampola inclinada 30 graus no sentido caudal; identifica-se o chamado "esporâo do acrômio", ou seja, o excesso de acrômio ântero-inferior. A incidência de Neer, chamada de "túnel do supra-espinhal", é feita como um perfil de escápula, com a ampola inclinada de 15 a 25 graus no sentido caudal, e mostra bem o formato do acrômio. Na avaliação do estado dos tendões do manguito rotador, podem ser utilizadas uma pneumoartrografia de ombro, ultra-sonografia ou ressonância nuclear magnética. A ultra-sonografia por ser prática, barata, não invasiva e bastante precisa, é o exame mais adequado para o diagnóstico.
Huang e colaboradores radiologistas americanos (4) estudaram em 108 ombros de pacientes sintomáticos com diagnóstico de portadores de doenças do manguito rotador do ombro. Os autores procuraram correlacionar as imagens das alterações da grande tuberosidade da radiografia simples se tinham correspondência na ressonância magnética com lesões do manguito.
Três radiologistas independentes reviram as ressonâncias que apresentavam na grande tuberosidade umeral imagens de espessamento cortical, esclerose subcortical e lesões semelhantes a cistos. O acordo intra observacional dos três radiologistas foi de fraca a média concordância com valores Kapa variando de 0.06 a 0 .41. Os autores concluem que essas três alterações encontradas na grande tuberosidade não estão associadas a doenças do manguito rotador tendo um valor preditivo baixo de 14 a 48%.
Etiologia
Dentre as causas da síndrome do impacto, a mais freqüente é o chamado esporâo ântero-inferior do acrômio, que provavelmente surge por tração do ligamento córaco-acromial ao longo do tempo. Classifica-se o formato do acrômio em três tipos, plano, curvo e "em gancho", relacionando principalmente os dois últimos tipos com a gênese da síndrome do impacto.
As dores na face anterior do ombro em nadadores tem sido diagnosticado como síndrome do impacto, devido a enorme quantidade de vezes que realizam o movimento com o ombro causando uma tendinite do manguito, mas vários autores admitem que deve haver uma concomitante instabilidade gleno umeral que deve participar do processo devido a um desequilíbrio muscular da região(5).
Nesses casos deve ser feito reabilitação funcional intensa e se não resolver deve-se fazer uma descompressão cirúrgica sub acromial e se as dores persistirem deve-se fazer, uma reconstrução capsulolabral anterior. A curto e longo prazo esses procedimentos são de pequeno sucesso em nadadores de elite.
A prevenção é ainda a melhor conduta, evitando-se o traumatismo e fazendo exercícios de resistência nos nadadores pré-adolescentes, além de estimular o equilíbrio muscular em volta das articulações gleno umeral e escapulo torácica.
Tratamento cirúrgico
A tentativa de resolver a síndrome do impacto pela artroscopia não teve muito sucesso(6).
Grande número de relatos na literatura tem confirmado a eficácia da acromioplastia ântero-inferior no tratamento da síndrome do impacto.(7) O grupo de ombro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, de julho de 1987 a junho de 1991, operaram 139 ombros (135 pacientes), com o diagnóstico da síndrome do impacto, associada ou não à lesão do manguito rotador. A idade média foi de 50 anos (variando de 19 a 72), sendo 28 homens e 107 mulheres (proporção de 4 para 1).
O membro não dominante foi operado 32 vezes (23%). Todos os pacientes foram avaliados no pré-operatório com radiografias simples, para se determinar o tipo e o formato do acrômio através de duas incidências, ântero-inferior e o túnel do supra-espinhal.
Cecchia e colaborador (2) encontraram nesses pacientes: dois acrômios tipo 1, 86 acrômios tipo 2 e 36 acrômios tipo 3, "Os acramiale" e outras anomalias foram encontrados em quatro ombros.
Apenas 18 ombros (13%) apresentavam calcificações visíveis aos raios-X.
Vários autores demonstraram que a forma do acrômio realmente tem importância na gênese da síndrome do impacto. O estado do manguito rotador, foi avaliado no pré-operatório através de uma pneumoartrografia ou de uma ultra-sonografia, sendo esta última, a que se mostrou mais precisa (88% contra 66%).
Todos os pacientes foram submetidos a tratamento clínico fisioterápico, prévio à cirurgia, de três a seis meses, porém sem melhora.
Os primeiros 30 casos foram operados utilizando-se a via de acesso ântero-lateral com abertura em "L" do deltóide anterior e sua ressutura, tendão a tendão. Os restantes 109 casos foram abordados pela modificação da via de acesso, com soltura mais lateral do deltóide, divulsão lateral e reinserção do músculo ao acrôrnio anterior com pontos transósseos, o que da maior segurança no pós-operatório imediato e uma firme fixação do tendão ao acrômio após a cicatrização.
Os autores fizeram 11 (8%) ressecções de "os acromiale" e 42 (30%) do extremo distal da clavícula, (que foi ressecada como tempo complementar à cirurgia) apenas nos pacientes que apresentem especificamente dor nessa articulação ao exame clínico pré-operatório, não importando o aspecto radiográfico como parâmetro indicativo de ressecção.
Em 73 ombros com média de seguimento de 18 meses, foram divididos baseados no estado do manguito rotador visto no ato cirúrgico em três grandes grupos: sem sutura (grupo A), com sutura (grupo B) e debridamento do manguito rotador(grupo C).
No grupo A, com 42 ombros, o resultado foi bom em 34 ombros, regular em cinco e mau em três. No grupo B com 23 pacientes, em 20 o resultado foi bom, mau em um caso e dois pacientes não retomaram ao controle. Em 12 ombros, do grupo C com prognóstico reservado, quatro foram bons, um regular, quatro maus resultados e três pacientes não retornaram ao controle. Concluem os autores que:
1) Na falha do tratamento clínico por três a seis meses, a cirurgia não deve ser protelada, pois com o tempo a lesão do manguito pode se agravar e, conseqüentemente, o índice de bons resultados diminuir;
2) A desinserção pós-operatória do deltóide pode ser evitada, em quase todos os pacientes, por uma técnica cirúrgica acurada e um acompanhamento cuidadoso no pós-operatório precoce;
3) A recidiva da dor pré-operatória geralmente se deve a uma res-secção insuficiente do acrômio e pode ser minimizada com diagnóstico preciso e manobras intra-operatórias;
4) A ressecção associada da extremidade distal da clavícula deve ser feita apenas nos pacientes que tenham especificamente, dor nessa articulação e não apresentem sinais radiográficos de artrose; mesmo assim, deve ser cuidadosamente avaliada nos pacientes jovens (perigo maior de desinserção do deltóide) e nunca ser feita em pacientes em que foi debridado o manguito rotador, porque, nesses casos, ele se constitui no último obstáculo à ascensão da cabeça do úmero;
5) A cirurgia da acromioplastia ântero-inferior, ressecção do ligamento córaco-acromial e a sutura de eventual lesão do manguito rotador é um procedimento eficaz e de eleição para o tratamento da síndrome do impacto.
Referências Bibliográficas
1- Neer, C.S. Impingement lesions. Clin. 0rthop.1983;173: 70-79
2- Checchia, SL,Santos, P.D. Síndrome do Impacto: Tratamento cirúrgico. Rev. Bras. Ortop. 1992;26: 65-70, 1992
3-Frost P, Andersen JH. Shoulder impingement syndrome in relation to shoulder intensive work.Occup Environ Med. 1999 Jul;56(7):494-8.
4-Huang LF, Rubin DA, Britton CA. Greater tuberosity changes as revealed by radiography: lack of clinical usefulness in patients with rotator cuff disease. AJR Am J Roentgenol. 1999 May;172(5):1381-8.
5-Bak K. Nontraumatic glenohumeral instability and coracoacromial impingement in swimmers. Scand J Med Sci Sports 1996 Jun;6(3):132-44
6- Connor PM, Yamaguchi K, Pollock RG, Flatow EL, Bigliani LU. Comparison of arthroscopic and open revision decompression for failed anterior acromioplasty.Orthopedics. 2000 ;23(6):549-54.
7- Hyvonen P, Flinkkila T, Leppilahti J, Jalovaara P. Early recovery of isometric shoulder muscle strength after open acromioplasty in stage II impingement syndrome. Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(5-6):290-3.
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Presença e localização das válvulas que evitam o refluxo da linfa 
1) Aqueles que provocam aumento da carga linfática devido a transtornos circulatórios sangüíneos, conhecidos por edemas dinâmicos: 